晋中市医疗保障局

2021年以来，晋中市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立以人民健康为中心的发展思想，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，按照国家、省、市经济社会发展工作部署，坚持“一体两翼”工作重心（“一体”：医保基金有效治理，“两翼”：稳资金、强监管；保运转、惠民生），深化医疗保障制度改革，扎实推进“一条例、两办法”的贯彻落实，狠抓医保精细化管理，持之以恒抓党风政风行风，努力推进医保服务管理社会化、标准化、智能化、法治化。不断巩固完善全民基本医疗保障体系建设，全力推进医疗保障领域脱贫攻坚，探索医保基金监管方式创新试点改革，持续加大基金监管力度，积极推进医药价格与集中带量采购管理，持续深化“放管服”改革，全市医疗保障事业取得了长足发展。医疗保障年度重点工作目标完成情况全省名列前茅，省局刘中雨局长近期评价晋中医保工作“各项工作协调推进，重点工作亮点突出”，这得益于市委、市政府坚强领导和科学决策。

一、2021年工作情况

（一）扩面征缴、基金运行工作取得新进展

1、医疗保险实现全覆盖。截至2021年10月底，全市基本医疗保险参保人数为308.14万人，比上年末减少1.16万人，降幅0.37%。其中：职工医保62.09万人，比上年同期增加1.66万人，同比增长2.75%（其中：在职增长2.12%，退休增长4.12%），在职退休比为2.07；城乡居民医保246.05万人， 同比减少2.83万人，同比降幅1.14%。其中：成年人202.71万人，中小学生儿童41.33万人，大学生2.01万人。全市基本医保参保率保持在95%以上，脱贫人口（包括稳定脱贫人口和易返贫人口）参保缴费率高于全省平均水平，确保年底100%参保。全市实现了医保全覆盖。

2、医保基金收支平衡，运行平稳。

基金收入：截止10月底，全市医保基金收入333192.24万元，其中：职工基本医疗保险基金收入177240.06万元，较上年同期增加26259.76万元，同比增长17.39％（2020年受疫情影响，减征1.7亿元，2021年清欠历年欠费1.9亿元）；城乡居民医疗保险基金收入155952.18万元，较上年同期增加2260.58万元，增幅1.47%。

基金支出：全市医保基金支出325293.91万元，其中职工基本医疗保险基金支出160628.80万元，较上年同期增加16039.50万元，增幅为11.09％，统筹基金支出94133.50万元（包括新冠疫苗费用和接种费用7095.06万元），较上年同期增加14800.45万元，增幅18.66%。个人账户基金支出66495.30万元，较上年同期增加1239.05万元，增幅1.90％；城乡居民基本医疗保险待遇支出164665.11万元，较上年同期增加22693.65万元，增幅15.98%。

累计结余：全市医保基金累计结余412741.85万元，其中基本医疗保险基金结余286314.38万元，城乡居民医疗保险基金累计结余126427.47万元。职工基本医疗保险基金中统筹基金累计结余91672.00万元，基金可支付能力9.18个月，个人账户基金累计结余195416.37万元。城乡居民医疗保险基金可支付能力7.24个月。 

预计到年底全市职工医保基金收入220515.80万元，支出210678.53万元，城乡居民收入207613.60万元，支出207143.12万元，初步估算两项保险均可实现当年收支平衡，可支付月数职工医保统筹基金预计为7个月左右，城乡居民基金预计为8个月左右。

3、围绕基金收支目标，我市采取措施：一是强化基金预算刚性。按照“稳资金、强监管；保运转、惠民生”的总体思路，我市从多角度对医保基金收支情况进行盘点分析，对各县（区、市）收入增长情况、就医流向、支出结构等10余指标行了全面、详实的分析，建立起更加科学严谨的医保基金总额算管理制度。通过精控基金、精细管理，初步构建医保、患者、两定机构三方共赢的良好局面。二是建立基金定期分析制度。采取月调度、季分析、半年小结、年度总结的模式对基金动态监控分析调度，对指标运行异常的两定机构及时发布预警，严控不合理支出。全市通过精细化的事前、事中、事后全程管理，初步建立起以保基本、控成本、提服务为核心的医保基金运行评价体系，引导医疗机构由被动控费向主动控费转变。三是积极探索应用大数据技术，精准聚焦问题、精准追踪线索，引入第三方审计机构，对承办城乡居民大病的商业保险保险公司和部分民营医疗机构进行了专项审计。通过综合施策实现全市医保基金有效治理目标。

4、扎实做好2020年度医保基金审计整改工作。医保局高度重视审计整工作，严格落实整改措施，组织各县的分管副县长召开了审计整改工作推进会，对相关县（区、市）人民政府下发《关于清理累计欠缴职工医疗保险费的通知》，各县、市主要领导签订了还款承诺书。及时根据各县、市的整改进度下发整改通报。截止目前全市财政累计欠费66687.83万元，已整改到位的有榆次区、左权县、寿阳县，各县累计还款19354.45万元，完成率29%。

（二）参保人员待遇保障全面落实

1、继续做好提高城乡居民医保人均财政补助标准和参保缴费工作。2021年，城乡居民基本医疗保险筹资标准个人部分由250元/年调整为280元/年，人均财政补助由550元/年调整为580元/年。财政补助资金已全部到位，共涉及城乡居民2455592人、资金143374.51万元。

2、适度调整城乡居民大病和城镇职工补充医疗保险筹资标准。针对近年来医疗新项目、新材料、新技术不断应用，居民大病保险和职工补充保险筹资和支出倒挂矛盾日益凸显，医保局主动作为，充分调研，科学测算，提出调整方案，将晋中市城乡居民大病保险筹资标准由每人每年85元提高到100元，自2021年1月1日起执行；将晋中市城镇职工补充医疗保险筹资标准由每人每年120元提高到180元，自2021年7月1日起执行。大病补充保险制度可持续发展能力进一步增强，确保了参保群众的获得感、幸福感。

3、减轻“两病”患者门诊用药负担让民众得更多实惠。为进一步减轻高血压、糖尿病“两病”患者门诊用药负担，晋中市医疗保障局会同财政、卫健部门科学测算、优化基金分配结构，将“两病”患者门诊用药保障起付标准由60元/年降低为30元/年。目前全市高血压、糖尿病患者约28万人，初步估算我市降低起付标准后，每年可为全市两病患者减轻自费负担460万左右。在业务经办方面，与卫健部门建立联动机制，进一步规范化管理，简化认定程序，实现应纳尽纳。乡镇卫生院、村医室全面实现直接结算，就医体验有效提升，保障水平再上新台阶。

截止11月底，全市高血压门诊统筹就诊1170476人次，降压药品基金支出2502.76万元；门诊慢特病就诊554992人次，降压药品基金支出6904.67万元；“两病”专项保障机制就诊66432人次，降压药品基金支出155.96万元。糖尿病门诊统筹就诊288456人次，降血糖药品基金支出687.29万元；门诊慢特病就诊459506人次，降血糖药品基金支出7909.04万元；“两病”专项保障机制就诊25758人次，降血糖药品基金支出101.98万元。

4、严格落实城乡居民门诊统筹政策。制定出台《关于印发<晋中市落实山西省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法的实施细则>的通知》，从1月1日起，落实《山西省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》。市局组织就新的待遇政策与原执行的《晋中市城乡居民医保门诊统筹基金管理使用暂行办法》进行比较学习，全市所辖县区市全部落实政策，在乡镇卫生院、村医室实现门诊统筹直接结算。2021年1-9月，城乡居民普通门诊统筹享受待遇2895418人次,医疗总费用13098.61万元，基金支出6774.67万元。

（三）医保基金监管方式创新试点工作强力推进

1、扎实推进国家医保基金监管试点市工作。我市在2019年被国家医保局列为医保基金监管“两试点、一示范”试点市以来，积极作为、勇于创新、稳打稳扎，通过加强制度建设，创新监管方式，不断织牢基金“安全网”，护好百姓“救命钱”。在2021年7月的国家医保基金管理方式创新试点总结评估中，获得“良好”评估结果。

2、持续加大基金监管力度。市委、市政府高度重视医保监管工作，明确提出“要加大监管力度，严厉打击、严肃问责套骗医保基金、过度医疗、过度使用药品耗材和检查费用等行为，在全市范围内形成医保基金监管高压态势”。全市医保部门持续加大基金监管力度，不间断开展多种形式专项行动，初步形成“不敢骗”的高压态势。一是加大政策宣传力度。每年4月开展医保基金监管集中宣传，在晋中日报开辟 “打击欺诈骗保晋中医保在行动”专栏、晋中电视台播放医保公益宣传片，构建全社会共同维护医保安全的局面。今年5月，市纪委监委、市医保局在省广播电台《清风晋韵》栏目专题采访报道晋中经验。二是建立监管全覆盖和“双随机一公开”常态化监管机制制，先后开展了贫困人口“同病同医不同费”专项治理，“双随机一公开检查”、“两类机构”全覆盖检查等专项检查。今年上半年，全市开展打击“假病人、假病情、假票据”三假专项行动和纠正医疗机构串码套码收费专项行动，靶向性重点打击欺诈骗保行为，对全市医疗费用不合理增长和存在的欺诈骗保行为起到了有力打击、震慑作用。三是全市基金监管效果明显。今年以来，全市医保部门共处理违规医疗机构1099家，处理违规定点药店461家，追回医保基金3575.06万元，收缴违约金908.98万元，总计4484.04万元。

3、持续完善医保基金监管制度体系建设。一是市委、市政府高度重视，在全省层面率先出台了《全面加强全市医疗保障基金监管六项措施》，形成了政府主导、部门各负其责、“横向到边、纵向到底、不留死角”的监管机制，以强有力的制度机制坚决防止问题反弹和回潮。二是建立医保基金监管工作联席会议制度，研究监管工作中的重大问题，研判监管形势，督促各行业主管部门严格履行监管职责，建立起协同监管常态化机制，不断织密医保基金监管制度的笼子。三是部门联动监督检查常态化开展。下半年全市医保、公安、卫健等部门联动开展了对全市定点医药机构的抽查复查，对全市386家定点医药进行了专项检查。目前此项工作正在正常推进。

（三）切实履行责任，认真组织实施带量采购工作

1、加强医疗服务项目价格管理工作。完善新增医疗服务项目价格申报工作程序，积极落实“互联网+”医疗等新技术及时进入临床使用；进一步做好实行市场调节价的医疗服务项目价格管理工作，强化医疗机构内部管理及医疗机构控费意识、规范诊疗行为和价格行为。全面取消医用耗材加成。

2、落实并积极开展药品耗材招标采购工作。深入落实国家、省药械集中带量采购部署，主动与太原市建立全省首家集中采购市际联盟，工作经验在全省推广。截止目前共参与国家、省及省际联盟、市际联盟组织药品耗材集中带量采购30批。已落实执行12批，其中已落地执行的国家组织药品采购2批255种、耗材1批10种，省及省际联盟组织药品3批36种、耗材2批42种，市际联盟组织低值医用耗材4批27种。2021预计节约资金1.27亿元。完成国采第一、第二批药品集中带量采购资金结余留用考核，全市共拨付结余留用资金900余万元。

3、探索建立药品保供机制。依据山西省短缺药品清单和临床必需易短缺药品重点监测清单，与国药控股山西有限公司签署了合作备忘录,共同建立保障短缺药品供应协同工作机制，协同推进保障重点药品供应。

（四）（DIP）医保支付方式改革在全省、全国树立标杆。2020年11月,我市被确定为省级DIP支付方式改革试点以来，市委、市政府高度重视，给予我局大力支持，纳入市委深改委重大改革项目，成立了由市委常委、常务副市长担任DIP医保支付方式改革小组组长的领导小组，改革项目顺利落地，目前已进入实际付费阶段。市医保局党组把DIP支付方式改革列为年度“一号工程”，叫响“咬定青山不放松”、“改革只许成功不许失败”，严格执行“倒排工期挂图作战”、“项目化推进”工作法，选好用好项目负责人和技术团队，优化整合内外优势资源，选择全国最成熟、最领先的上海万达信息技术公司承担开发建设任务，全面实行“每周党组会必研究”“每周必点评”“每周必有进度”“领导督办协调”等工作机制，主要领导亲自挂帅、靠前指挥，多次组织召开专题研究会，逢山开路，遇水架桥，全力破解工作堵点、技术难点，坚定支付方式改革医、保、患三方共赢目标。为实现DIP支付方式改革目标，我们提出“不做应景式的改革，不做盆景式的试点”，实现改革“全区域、全流程、全覆盖”，在支付方式改革上来一场彻彻底底的革命。全市一级以上所有的237家定点医疗机构，对所有五项医疗保险险种（含：城镇职工基本医疗保险、大额补充医疗保险、生育保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险）、对2021年全年在院直接结算的所有医疗费用（即：三个“所有”）开展DIP支付，一定要将我市改革的总目标落到了实处。

我市DIP分值付费方式改革基本实现“全区域、全流程、全覆盖”目标，这在全省、全国也是改革最超前最全面的之一，我市全面实行dip医保支付方式改革，将会更加有效地发挥支付方式改革对于提升医保精细化管理水平、实现医保基金有效治理、破解医改难题、推进“三医联动”等诸多方面的“指挥棒”作用，成为实现晋中市医疗保障事业高质量发展的重要引擎。在省级验收会议上，评审专家高度评价，一致给予优秀评价。通过改革，医疗机构主动参与、支持改革积极性有了极大提高，变“要我控费”为“我要控费”。激发了定点医疗机构规范医疗服务行为、控制医疗成本的内生动力，引导医疗资源合理配置。通过改革，行业内逐步形成了“重劳务、重技术、重成本”的发展共识，医疗机构主动深耕学科优势，向“规模适度、特色突出”转变，实现机构收入和医疗服务水平相适应，从而进一步强化“三医联动”，促进分级诊疗。

我们将以DIP支付方式改革为抓手，充分发挥医保支付引导作用，不断提高我市医疗质量和健康卫生水平，力争逐步扭转异地就医基金支出占比过高的现状。2021年城镇职工医保异地就医住院人次占比29.74%，医保基金支付占比44.90% ；城乡居民异地就医住院人次占比分别为22.64%，基金支付占比48.96%。我市要力争在2022年异地住院人数降低2个百分点，异地就医支出降低5个百分点，初步估算职工、居民医保共可节约医疗支出7200余万元。

（五）持续抓好“放管服”改革，深入开展行风建设工作

1、深化“放管服”改革，全力打造优质营商环境。制定出台医疗保障政务服务事项清单、指南和规范，逐条逐项梳理了各项业务经办流程，将医保审核报销事项由原来的21项精减为6项，极大地方便了参保企业和广大参保群众，全力打造“审批最少、流程最优、服务最好、效率最高、参保企业和人员获得感最强”的营商环境。

2、以市带县，市县联动，全市经办标准化建设效果更明显。市级层面率先在全省建设了一流的1000平方的医保经办大厅，实现了医保办事窗口和服务事项 “一站式”办理，搭建了医保便民服务于一体的综合性政务服务平台，成为集中展示医保政风行风的一线窗口。以市带县、市县联动全市经办窗口标准化建设取得明显成效。市县两级医保经办大厅设置咨询导办台、休息等候区、业务经办区、自助服务区和政策宣传区，让业务办理实现“一窗受理”，让群众只跑“一次腿”。医疗保险关系转移调整为邮寄方式，截止目前已经邮寄了200多份。市医保中心完善了窗口人员培训机制，每周组织窗口工作人员进行业务知识、服务技能的培训，提升窗口工作人员能力素质，完善服务“好差评”制度，实行“一事一评价”。主动邀请人大代表、政协委员、企业群众担任医保监督员，多形式多渠道听取社会各界的意见建议，研究采纳、对标整改，不断推动医保经办服务工作人民满意、群众放心。

3、推行“一窗式”、“码上告知”办理，医保服务更加方便高效。坚持以“人民为中心”的理念，制定出台大厅运行、人员考核管理等工作机制，并根据各窗口的实际业务量进行了优化。试行综合窗口受理，后台分窗口办结，设置了专门的咨询引导台。推出了“码”上告知服务，对 11项医保经办业务推出“一事一码”，参保群众通过手机扫码就可获知办理地点、办理时间、所需材料等内容，提升群众办理医保事宜的效率。进一步完善首问负责制、一次性告知制、按时限办结制等制度，统一了窗口服务规范，优化了政务服务大厅功能。                                                                                             

4、全面梳理医保经办业务，优化政务服务流程更规范更便民。按照“六统一”（即统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）和“四最”（即服务效率最高、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）的要求，逐一梳理了医保经办服务事项和流程，制定出台了政务服务指南和行为规范，解决了异地就医备案等问题，通过提供全面规范、公开透明、便民高效的医疗保障政务服务，切实让老百姓感受到优化营商环境带来的便利和实惠。

（六）扎实做好疫情防控资金保障

对医保基金支付疫苗接种费用进行分析测算，从全年的基金预算中拿出5.45亿元用于支付新冠疫苗接种费用，第一时间分两批上解省级专户新冠疫苗费用24658万元。做好新冠疫苗费用注射费用的审核支付，每月按照省医保局、省医保中心下发的数据，将全市新冠疫苗注射费用3238.80万元分解到各县、各相关定点医疗机构，及时将费用拨付至接种单位。

（七）全力推进医保信息化建设

市医保局高度重视医保信息化建设工作，按照国家和省医保信息化建设工作部署，主要领导亲自研究部署，努力克服专业力量不足、任务艰巨、时间紧迫的现实困难，坚持目标导向，细化任务分工，市县贯通，各信息化建设任务采取项目化管理，有效整合业务、信息和第三方承建团队三方优势，组建七个项目组，各项目倒排工期，制定推进计划，局党组每周听取进展情况，及时研究解决推进中的问题和困难，建成省、市、县到各业务终端的骨干网络，按照省局统一安排的时间节点，9月29日信息系统在晋中市顺利上线，主要业务功能基本开通，对初期上线后出现的征缴、待遇、费用结算等方面的问题和不足，建立动态问题清单，及时研究问题解决办法，明确解决时限和主体。形成发现问题、分析原因、解决措施、问题排除全流程快速处置机制，基本实现新旧系统切换平稳有序安全顺畅。近期全省医保信息化绩效评估中我市位列第四，实现我市医保信息化弯道超车。省局评价我市信息化平台上线工作组织科学、推动快速、切换平稳，效果良好。

（八）做好医保脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接工作

一是扎实做好医疗保障扶贫攻坚工作。落实资助参保，确保应资尽资。全市农村建档立卡贫困人口参保23.67万人，参保率确保达100%，个人缴费部分由财政全额资助。落实基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助四项待遇医保扶贫政策，确保待遇落实到位，应报尽报。市域范围内实现定点医疗机构“一站式”结算服务，省内定点医疗机构住院平均综合报销比例稳定在90%以上，医保扶贫服务水平进一步提高。近三年多医保基金支付贫困人口医疗费14.3亿元。国家第三方脱贫攻坚评估组对昔阳县评估验收中，充分肯定我市在医保脱贫工作所采取措施和取得的成效。二是医保扶贫反馈问题整改到位，过度保障问题得到有效解决。紧紧围绕建档立卡贫困人口“基本医疗有保障”的目标任务，结合医疗保障专项整治行动，对巡视巡察、国考省考等不同渠道反馈的问题进行逐项梳理，市县同步整改。贫困人口过度医疗、小病大治得到有效遏制，“同病不同医”现象得到扭转，贫困人口与普通居民住院次均费用基本持平。三是巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。认真贯彻全省居民医保征缴推进会议精神，快速落实重点人群参保工作，缴费进度位居全省前列。开展医保帮扶政策落实情况排查工作，确保稳定脱贫人口、易返贫人口全部纳入了医疗保障帮扶政策覆盖范围，符合慢性病保障条件的脱贫人口全部纳入保障范围。优化完善医疗保障帮扶政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。

二、存在问题以及面临形势

（一）医保部门工作力量严重不足。医保局作为机构改革新成立的部门，是全局性的新目标、新任务和新职能的重新定位。市县层面在机构改革中将医保部门简单等同于其他行政部门，市医保局人员编制为12人、县级层编制均为6人，每年管理的医保基金40余亿元，监管的两定机构达3454家，市、县缺少医保基金监管执法力量、药械集采常态化后工作量不断增大、医保经办力量与新时期要求还有差距，医保队伍存在“小马拉大车”情况。部分县级经办机构减编降格影响干部队伍工作动力。

（二）医保信息化管理能力亟待提升。信息化平台上线后，信息化管理人员、经验缺乏，系统运维力量不足，管理制度不健全，存在安全风险。系统上线后系统开发团队问题处置不及时，社会舆论风险防范压力增大。信息平台经办模式要求与现有经办存在差距。

三、2022年工作计划

总体思路：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立以人民健康为中心的发展思想，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，深入贯彻习近平总书记视察山西重要讲话重要指示，全面贯彻党的十九大和十九届六中全会精神，全力落实省市党代会部署，积极推进落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》。对表医疗保障“十四五”规划重点任务，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。坚持按照“抓党建、强根基；抓班子、带队伍；稳资金、强监管；保运转、惠民生；抓改革、谋创新”总体工作思路，努力推进医保精细化管理、高质量发展，持之以恒抓党风政风行风，持续深入落实医保基金有效治理，努力推进医保服务管理社会化、标准化、智能化、法治化，更好满足人民群众日益增长的健康福祉需要。

重点抓好十方面工作：

(一）打造DIP支付方式改革全省样板工程，提升医保基金运行全过程管理质效。

1、在我市提前两年完成国家DRG、DIP支付方式改革三年行动计划的基础上，全面运行医保DIP支付结算管理，提升数据质量，进一步完善DIP支付方式改革制度配套、经办协同、管理创新，持续保持我市DIP支付方式改革在全省、乃至全国引领优势，创新性发挥DIP支付方式改革对提升全市基金运行质效的决定性作用。

2、推进医保经办机构内控体系建设, 加强两定机构协议管理，构建宽进严管、能进能出的动态机制。认真开展基金运行定期分析，积极推进实时动态智能监控，对基金动态监控分析调度，对指标运行异常的两定机构及时发布预警，严控不合理支出，实现医保基金安全平稳运行。

3、提升2022年总额预算管理科学性，把握与DIP支付方式改革协调性；做好2021年医保基金清算结算工作，严格落实《山西省医疗机构医保总额预算（打包付费）资金清算表》和《医保资金清算确认单》，强化医保基金刚性约束。

（二）巩固医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。

4、认真贯彻落实省医保局、省民政厅等七部门下发的《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》（晋医保发〔2021〕17号），细化分解晋中市《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施办法》各职能部门的职责，坚持“保基本”底线，严格落实分阶段、分对象、分类别落实保障措施，健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，建立健全防范化解因病返贫致贫的长效机制。做好宣传引导，政策分析评估研判，确保2022年1月1日起执行到位。

5、对标国家政策标准，实现稳妥衔接，坚守保基本的底线，绝不能出现因病规模化返贫。

6、巩固医疗保障扶贫成果。特困人员、低保对象、易返贫致贫人员、在乡重点优抚对象医疗救助全面落实到位；80周岁以上老年人、重度贫困残疾人、计生特困家庭、复核条件在职农村“两委”主干等群体财政补助及时全面落实到位。符合参保缴费规定的农村特殊人群医保参保率100%。

7、完善医疗救助政策配套、提升医疗救助经办水平，夯实医疗救助托底保障功能，合力防范因病致贫返贫风险。

（三）加快推进医保基金监管制度体系改革，持续加力基金监管力度。

8、以落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和市委市政府“六项措施”为抓手，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，落实监督检查、举报奖励、综合监管、社会监督等制度，持续开展“双随机一公开”监督检查、日常监督检查、专项检查和部门联合检查，加强抽查复查力度，持续打击欺诈骗保高压态势。

9、积极创新发展，推进监管方式创新试点工作全面推开。在医保基金监管“两试点一示范”五个试点县的基础上，将试点工作扩大到全市范围。

10、协调落实好政府领导责任、部门监管责任和两定医药机构主体责任，推动使用医保基金行为从“不敢滥用”向“不想滥用”的转变。加强行纪、行刑衔接，依法依规移送移交，持续巩固基金监管高压态势。

11、加强基金监管能力建设。积极争取市委市政府的支持，设立“晋中市医疗保障基金监测与反欺诈中心”，加强监管力量配备，提升信息化、智能化动态监控能力。

（四）协同推进医药服务供给侧改革，持续释放改革红利。

12、持续开展药品耗材集中带量采购工作，全面落实国家、省药品、医用耗材集中带量采购结果，做好市际联盟的低值耗材集中带量采购工作。

13、全面推进落实药品耗材带量采购监测管理。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，加强政策和管理协同，保障群众充分享受改革红利，获得优质实惠的医药服务。

14、落实医疗价格改革任务，进一步完善医疗服务项目价格管理。

15、积极落实国家“互联网+医疗”和省医保局新增医疗服务项目价格管理政策。

16、进一步做好实行市场调节价的医疗服务项目价格管理，促进新技术的合理应用和满足不同层次人员的就医需求。

（五）持续推进医保精细化管理，全面提升经办服务管理效能。

17、推进市县两级医保经办公共服务标准化、信息化、规范化，全面落实《医疗保障经办政务服务事项清单》制度，优化各项业务经办流程。

18、完善系统平台信息化功能建设,为医保服务管理智能化提供坚实保障，业财一体化项目落地实施，大力推广医保电子凭证激活应用，加快推进服务事项网上办、掌上办，实现线上线下协同经办。

19、深入贯彻落实《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》各项要求，深化医疗保险经办机构窗口行风建设，全面实行政务服务“好差评”制度，打造医保优质服务队伍。继续推进“我为群众办实事”实践活动，为广大参保单位和群众提供优质高效便捷的医疗保障服务。

20、全面启动运行慢性病委托第三方经办服务，实现从申报、鉴定、审核、支付等环节参保人员办理门诊慢性病待遇零跑腿。

21、完善经办绩效考评管理体系，全面加强绩效管理。

22、持续深化“放管服”改革。

（六）落实全民参保计划，实现应参尽参。

23、持续深入推进全民医保参保计划，全市基本医疗保险参保率稳定在95%以上，稳定脱贫人口和易返贫人口参保率确保100%。

24、协调财政部门2022度居民参保补助资金足额及时到位。25、夯实用人单位参保缴费基数，确保医疗保险费足额征收。

（七）科学调整完善各项待遇保障政策，实现参保人员应保尽保。

26、严格落实国家医疗保障待遇清单，清理规范医疗保障政策。

27、全面落实城乡居民门诊统筹政策，健全完善门诊共济保障机制，完善提升经办管理水平。

28、进一步做好门诊“两病”、慢性病保障工作。

29、按照《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）精神，调整完善重特大疾病医疗保险和完善全市医疗救助政策，提升重特大疾病医疗保险和医疗救助管理水平。

（八）持续全力推进医疗保障标准化、信息化工作，为医疗保障提档升级提供强大支撑。

30、完成两定机构、经办机构合规性改造接入，建立并逐步完善全市信息化运维管理体系和制度，加强医保信息化管理能力，实现信息化平台安全畅通，管理规范高效。

31、完善拓展信息平台功能，根据国家、省统一部署，积极推进后续功能开发上线运行，按照国家、省信息化建设统一部署，推进部门间数据开放共享，探索医保数据本地化应用有效途径。

32、落实好全市医疗保障15项信息业务编码、三目调整等医保标准常态化动态维护工作。

33、抓紧各信息化项目招标、监理、验收和结算工作。

（九）落实国家医保局历史欠费清缴任务，增强全市基金支撑能力。

34、抓好抓实审计问题整改工作，坚持问题导向，按照全市清欠计划，压实主体责任，发挥党委、政府统筹督导作用，确保在不产生新的拖欠基础上，全面完成历史欠费清缴任务。

（十）做好新冠疫苗接种费用保障。

35、及时向定点救治医院预拨资金、按月结算，坚决做到“两个确保”，统筹抓好“五个经办”，方便参保群众。

36、坚决贯彻落实党中央关于医保基金和财政共同负担新冠肺炎疫苗接种的决策部署，做好医保支付疫苗和接种费用上解工作。

                       晋中市医疗保障局

                       2021年12月22日