晋中市医疗保障局

2023年，晋中医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，认真落实国家、省、市重点工作安排，坚持“一体两翼”的总体工作思路，持续深化医疗保障制度改革，推进医保治理体系和治理能力现代化，推动全市医疗保障事业高质量发展。现就工作开展情况汇报如下：

一、突出党建引领，全面加强医保系统党的建设

（一）坚决扛起政治责任。始终坚持党对医保工作的绝对领导，充分利用党组会、理论学习中心组、党支部“三会一课”等形式，严格落实“第一议题制度”，深学细悟笃行习近平新时代中国特色社会主义思想、党的二十大精神、习近平总书记视察山西重要讲话精神以及习近平总书记对医保工作的重要指示批示精神，坚决拥护“两个确立”，增强“四个意识”、坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。2023年，市医保局党组理论学习中心组学习47次，支部集中学习24次，开展主题党日活动12次。

（二）扎实开展主题教育。主题教育开展以来，市医保局牢牢把握“学思想、强党性、重实践、建新功”总要求，及时传达省委、市委关于主题教育的安排部署会议精神，成立以局党组书记、局长李建平为组长，其他分管领导为副组长的工作领导小组，结合工作实际，制定主题教育实施方案和理论学习方案，组织开展深入学习，开展了3期读书班、5次专题交流研讨，班子成员领题开展调查研究12次，办好民生实事，做好检视问题整改，坚决把理论学习、调查研究、推动发展、检视整改、建章立制等重点措施贯通起来一体推进落实，确保主题教育高质量完成。

（三）扎实开展清廉机关建设。坚决扛牢全面从严治党主体责任，树牢“医保为民”理念，深入学习贯彻落实省委、市委关于全面建设清廉山西、清廉晋中的部署，以“清廉机关建设”为统领，全面加强晋中医保党的建设，成立由党组书记、局长为组长的清廉机关创建工作专班，聚焦问题短板，深入分析研判，调动集体智慧，将清廉要素深度融入医保系统党建、业务全过程。召开党组（扩大）会议专题研究，制定年度清廉机关建设行动方案，形成“1+5”总体创建构架，聚力全面从严治党、权力运行监督、医保行风建设、干部队伍建设、清廉文化建设五大体系，每个体系建设“1+N”工作落实措施，形成100余项比较科学严谨规范的制度机制，进一步厘清权力运行边界，进一步规范管人、管权、管财、管事制度配套，加强了医保廉政风险防控，搭建起具有晋中医保特色的党建“四梁八柱”，为晋中医保保持清廉底色、提升党建水平、实现高质量发展注入持久强劲动力。

（四）做好巡察整改后半篇文章。今年市委第三巡察组对我局党组进行了巡察并实事求是、客观公正地指出了市医保局党组存在的问题和不足。局党组坚决扛起巡察整改主体责任，把落实巡察反馈问题整改作为一项重大的政治任务，研究制定整改方案，多次召开党组会议研究，安排部署推进整改工作；局党组书记、局长李建平坚决扛起巡察整改第一责任人的政治责任，在整改过程中亲自部署、亲自协调、亲自督办，以强烈的政治意识和责任意识做好巡察整改后半篇文章。根据市委第三巡察组反馈3个方面10大类问题33项整改事项，制定了82项具体措施，3个月集中整改期内已完成整改31项，完成比例93.9%，制定、修订制度43个，取得了巡察整改的阶段性成效。

（五）狠抓医保行风建设。制定完善《晋中市医疗保障系统行风建设行动计划》《晋中市“十四五”医保服务示范点建设工作方案》，出台《晋中市医保定点服务协议管理规程》，聚焦医保经办服务标准化服务体系建设，形成晋中医保行风“1+N”建设体系。全面加强新时代党的建设，为晋中医保保持清廉底色、实现医疗保障高质量发展注入强劲动力。

（六）严格履行意识形态和网络意识形态工作主体责任。坚持把学习习近平新时代中国特色社会主义思想理论作为“第一议题”，深入学习贯彻落实习近平总书记对意识形态工作的重要指示批示，深入学习贯彻落实党组意识形态工作责任制工作要求，严格落实党管意识形态原则，牢牢掌握意识形态工作领导权和主动权，坚持把意识形态工作作为党的建设的重要内容，列入年度工作要点，纳入重要议事日程，纳入党建工作责任制，纳入领导班子、领导干部目标管理，与业务工作紧密结合，同部署、同落实、同检查、同考核。党组书记以对党负责的态度旗帜鲜明地站在意识形态工作第一线，履行“第一责任人”的职责，其他班子成员对分管领域的意识形态工作履行直接责任人职责。坚持按照上级要求开展医保领域意识形态工作分析研判，2023年开展4次专题研判。

（七）严格执行干部选拔任用工作各项规定。局党组深入学习贯彻习近平总书记关于选人用人工作的新思想新理念，认真执行党的干部路线、方针、政策，始终坚持“注重实绩，德才兼备，人岗相适”选人用人导向，突出选人用人政治标准，坚持党管干部原则，严格执行《党政领导干部选拔任用工作条例》等各项规定，认真贯彻落实干部人事制度，遵守组织人事纪律和匡正选人用人风气。

（八）严格落实保密工作责任制。坚持把保密教育工作贯穿于日常工作中，把保密工作列入年度工作要点，纳入重要议事日程，与业务工作紧密结合。加强保密工作的领导，调整保密工作领导小组。结合巡察反馈问题，深入查找制度、机制上存在的薄弱环节，开展保密知识宣传教育，不断完善各项保密制度。

二、聚焦主责主业，全面落实2023年度重点工作任务

（一）深入推进全民参保计划。我局及时印发了《2023年基本医疗保险参保扩面工作方案》，聚焦大学生、新生儿、流动人口等群体，精准比对数据，夯实扩面基础。加强组织领导，强化督导，以打攻坚战的决心，建立周例会、周调度制度。完善部门协同工作机制，加强与公安、卫生健康、税务等部门的沟通协调，及时掌握人员变动情况，强化结果运用。截至目前，全市基本医疗保险参保人数为304.35万人，参保率98%，完成了参保扩面任务，基本实现了我市医保全覆盖。

（二）医保基金运行安全平稳、质提效升。

坚持以改革的思路促进医保基金稳定协调可持续发展，以医保基金高质量发展和精细化管理为目标，以持续DIP支付方式改革向纵深推进、持续抓好医保基金全面预算管理、持续做好医保基金运行分析与监测的抓手，切实强化医保基金管理，推动医保安全发展，提高基金管理水平，防范系统性风险，基金管理整体效果初步显见。2023年11月，国家医疗保障局办公室下发的“全国2022年医疗保障基金运行评价结果”中，作为国家医保局最权威、最系统、最全面的反映一个统筹地区医保基金综合管理水平的重要指标体系，晋中市城乡居民医保基金在全国358个统筹地区中取得第17名的好成绩，在全省排名第一。2023年12月15日，全省基金运行分析会在晋中市召开，市医保局党组书记、局长李建平代表晋中市进行了经验交流发言。

在2023年疫情结束、中部“无异地”、门诊统筹制度的实施等因素影响下，实现了医保基金平稳、安全、高效良性发展的局面，截止2023年11月底，全市医保基金当期收入50.36亿元，支出39.94亿元，累计结余68.35亿元。基金结余稳中升，城镇职工、城乡居民两项医保基金累计结余可支付月数为17.89个月、14.56个月左右，基金结余处于历史最好水平。职工医疗保险、城乡居民医疗保险两项保险基金均处于安全线内。            

（三）落实职工医保门诊共济保障机制改革

1.完善政策配套。在省级政策框架内，进一步细化实施细则和操作规程。市医保局、市财政局、市税务局联合下发了《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险参保缴费的通知》，明确了原未建立职工医保个人账户的灵活就业人员、国有关闭破产及特困企业等参保人员建立个人账户的相关规定，保障了职工医疗保险各类参保人员门诊统筹等相关待遇的正常享受。

2.进一步优化经办服务。在保障开通二级及以上定点医疗机构的基础上，加大二级以下定点医疗机构和定点零售药店开通力度，引导参保人员有序就近就医购药，便捷享受医保待遇。截至目前，全市2678家开通职工门诊统筹服务，开通率达94%；其中798家医疗机构发生相关医疗费用，合计产生205.7万人次门诊统筹结算，医疗费用总额达3.55亿元，统筹基金支出14608.3万元，总体结算比例为41.15%。

3.加强政策宣传培训。市局党组专题研究，召开全市推进会、培训会、座谈会、现场调研会，大力推动政策落地。各县（区、市）医保局同步将政策培训到定点医药机构、相关参保单位，在社区、医疗机构等群众比较集中的区域设置宣传栏，发放宣传单，方便群众了解政策，为改革实施营造良好社会氛围。四是持续加强舆情监测。制定了我市《应对职工基本医保门诊共济机制改革工作舆情的应急预案》，成立了舆情处置工作领导小组。落实属地原则，实行信访事项处级干部领办制度，做好市长热线、省局局长信箱等各种渠道的政策咨询、投诉举报的协同处置。

（四）DIP 支付方式改革持续深化，改革成效更加明显

2023年，我市按“三年行动计划”的总体要求，坚持“四个全覆盖”的总体目标，各项工作进展良好。相关经验受到上级领导及其他试点城市的重视和肯定。特别是近期各试点城市进入清算环节，国家医保局高度重视此项工作，国家医保研究院专门来函调取了我市清算相关文件和数据，为国家局相关测算和决策提供基础。2023年3月在国家医保局组织的DIP评估中我市再次取得“优秀”等次，有关工作受到评估组和省局相关领导高度好评。今年，近10个试点城市来人来电调研学习我市经验，5月10日，国家DIP示范点——宿州市医保局专程来我市调研学习，发出“来晚了”和“不虚此行”的感叹。

1.持续加力拓展DIP支付方式改革成果。提高完善工作机制，加强基础制度建设，首次整年度、全要素、全流程完成DIP清算工作，全市237家医疗机构中有住院费用的139家医院全部参与DIP结算，清算26.98万人次，项目记账金额11.44亿元，清算总额达12.10亿元，DIP清算与项目记账金额比例为105.83%，DIP清算工作整体运行平稳、有序、健康，社会反映良好。截至目前已完成全市2023年1至9月份月度预结算，对全市237家医疗机构中有住院费用的139家医疗机构进行DIP月度预结算，结算24.28万人次，项目记账金额10.03亿元，DIP月度应支付金额10.47亿元，DIP月度应支付金额与项目记账金额比例为104.40%。根据DIP支付政策，月度预结算按90%对医疗机构进行月度预结算，DIP月度实际支付金额为9.47亿元，DIP月度实际支付金额与项目记账金额比例为94.39%。

2.持续推动落实DIP病种、分值等核心要素的动态调整机制和精细化管理。除完成核心病种的调整外，重点加强基层病种、中医优势病种的倾斜，2023年，DIP基层病种从20种调增到100种；DIP中医优势病种从74种增加到94种，从医保支付政策的引导方面，推动我市医改政策的协调性。

3.实施全域培训宣传。落实“百千万培训计划”，增强政策的辐射效应。主要就DIP基本原理及经办管理、DIP驱动强化协同，推动高质量发展、DIP形势下定点医院应对策略以及DIP监督管理探讨等方面展开培训，助力全市医保支付方式改革提质增效。2023年组织两期开展线上线下培训，现场培训5场，受众   5000人次。

（五）巩固拓展脱贫攻坚成果助力乡村振兴有效衔接

1.落实参保资助政策，实现应保尽保。采取超常规措施，广泛开展政策宣传、参保动员。2023年度集中缴费期内脱贫人口参保率达到99.9%，农村低收入人口参保率达到100%，实现了应参尽参。同时，加强信息共享，做好数据核查比对，确保动态实现农村低收入人口和稳定脱贫人口应保尽保。

2.医保政策落地见效。全市居民医保住院政策范围内基金支付比例稳定在70%左右，农村低收入人口等困难群体省内住院合规综合报销比例平均达到80%，山西中部城市群就医购药实现“无异地”。落实《晋中市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则的通知》，分类做好医疗救助工作。截至目前，医疗救助资助参保78097人、救助资金2352.65万元，住院救助28165人、救助资金4463.78万元，门诊救助89633人次、救助资金369.63万元。“一站式”结算62772人次，救助资金2359.96元。

3.建立健全防范化解机制。进一步建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制，对监测人群参加基本医保、医疗总费用、待遇享受、医疗费用个人负担等情况进行监测。监测人群个人年度累计负担医疗费用超过6000元，其他参保居民超过20000元的，纳入医保因病返贫致贫监测范围，并及时推送同级民政、乡村振兴部门，相关部门按规定及时纳入保障范围后，医保部门按规定保障其及时享受相应医疗保障待遇，确保不发生规模性因病返贫致贫。

4.聚焦国考省考问题反馈，确保高标准完成脱贫攻坚整改任务。对国考省考反馈的问题主动认领、照单全收，以高度的政治责任感，把国考省考整改作为当前一项首要的政治任务、一项重中之重工作来抓。坚持问题导向、结果导向，及时研究出台《晋中市医疗保障局2022年度国家巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接考核评估反馈问题整改工作方案》和《关于在全市医保系统开展“基本医疗有保障”国考省考问题整改“大比武”的活动方案》，对涉及医保的三个方面问题提出了7项整改措施。组织全市医保系统进行全面排查，集中整改，按时完成了排查发现问题静态清零、动态保障工作任务。于8月24日举办晋中市医保系统“基本医疗有保障”国考省考问题整改“大比武”知识竞赛，通过比学习、比担当、比整改、比工作，推动整改，进一步提升工作成效。

（六）加强医保基金常态化监管

1.开展基金监管规范年行动。制定下发了《2023年全市医保基金监管工作方案》，对定点医药机构日常稽核、自查自纠、抽查复查实现“三个全覆盖”和开展基金监管规范年行动进行了安排部署。全市共检查定点医药机构3982家，其中定点医疗机构2585家，定点药店1307家。全市共处理违规定点医疗机构854家，处理违规定点药店510家，追回医保基金690.98万元，收缴违约金478.19万元，行政罚款200.44万元，自查自纠91.15万元，总计1460.76万元。“严监管，重遏制、强震慑”的整治效应明显。

2.持续开展深化专项整治。联合检察、公安、财政、卫健五部门下发《关于全市开展医保领域打击欺诈骗保专项整治行动工作的通知》《关于联合开展打击欺诈骗保专项整治市级飞行检查的通知》，组建12个飞行检查组，采取随机抽取检查对象的方式，对全市11个县（区、市）和汾矿医保辖区内所属定点医药机构和经办机构开展飞行检查，共检查定点医药机构35家。追回医保基金本金138.52万元，处以违约金183.03万元，处以行政罚款0.6万元，共计322.15万元。

3.扎实推进智能监管应用。加强事前、事中、事后全过程监管。结合智能监管子系统运行情况与医疗保障相关政策，在总结经验、听取意见、充分论证后，按照晋中市医保局监管工作部署，在2022年智能审核子系统运行的30条审核规则基础之上，新增40条审核规则。从2023年3月1日开始，运行审核规则调整为56条，其中限制类药品的规则40条，诊疗项目的规则8条，其他规则8条。2023年10月新增职工门诊统筹审核规则12条。今年以来，晋中市智能监管子系统共拦截疑点数据19787条，其中职工基本医疗保险4711条，城乡居民基本医疗保险7900条，职工门诊统筹7176条。终审违规数据11284条，确认违规金额147万余元，实际扣款147万余元。

4.开展医保基金宣传培训。印发《晋中市2023年安全规范用基金 守好人民“看病钱”医保基金监管集中宣传月活动实施方案》，联合市公安局、卫健委、市场监管局举行了以“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”为主题的集中宣传月活动的启动仪式。11个县（区、市）分会场同步进行开展2023年医保基金监管集中宣传日和大接待活动。全市医保部门共出动工作人员473人，协调市县卫健、公安、市管等部门出动工作人员284人，226家定点医疗机构812人、438家定点药店757人参与活动。全市共发放宣传海报10680份，宣传单134500份，宣传广告展板（含电子屏）145块；接待现场咨询（建议）5624人次，接收现场业务办理190人次，接收群众咨询共计5875人次。邀请兄弟单位的专家和业务骨干对全市90余名医保基金监管工作人员分别从行政执法程序与实践、医疗保障基金使用常见违规问题、DIP支付方式改革的运行与管理、智能监管系统的运用等四个维度进行了为期两天的培训，取得了良好效果。

（七）服务中部城市一体化战略，落实异地就医购药“无备案”直接结算

1.政策调整与经办提升同步发力，跨省异地就医更加便捷。在政策配套方面，我局按照国家和省医保局统一安排部署，及时出台异地就医配套文件，通过政策调整，进一步缩小医疗保障服务和待遇标准差异，异地转诊、急诊抢救人员支付比例降幅不超过10个百分点，非急未转临时外出就医人员支付比例降幅不超过20个百分点。在经办服务方面，我市依托全省统一医疗保障信息系统平台，加快医保服务事项“掌上办”，全面推行告知承诺制，实现我市参保人员跨省、省内异地就医直接结算自助备案服务，有效提升了参保人员异地就医获得感和服务便捷度。

2.中部城市群就医实现“无异地”直接结算。我市始终把满足全市人民的基本医疗保障需求作为医保工作的出发点和落脚点，大力推进中部城市群异地就医“无异地”直接结算工作，确保这一实实在在的惠民政策及时落地落实。7月1日起，我市城镇职工、城乡居民基本医保参保人员在中部城市群范围内不需要办理异地就医备案手续，实现了“无异地”直接结算。结合离休干部的特殊情况，实现了市直离休干部无需备案在太原市21家定点医疗机构就医直接结算。实现了住院费用省内异地就医“无异地”直接结算覆盖我市所有县（区、市）。

（八）扎实组织落实药品耗材带量采购结果落地执行和价格调整结果

1.认真落实国家省及省际联盟、积极参与市际联盟药品耗材集中采购工作。截至目前共参与国家、省及省际联盟组织药品耗材集中带量采购33批，已落地或续约执行19批272种、正在推进14批。积极参与市际联盟低值耗材集中采购工作。截至目前共参与太原－晋中－忻州－吕梁市际联盟组织开展低值医用耗材集中带量采购6批21种，已落地或续约执行的5批15种、正常推进的1批6种。

2.全面落实集采药品耗材结余留用政策。按照省局结余留用工作相关要求，共完成4批集采药品耗材结余留用数据维护、现场考核、金额确认工作，共计163.1178万元。

3.有序开展集采药品耗材预付基金回收。上半年我市对周期已结束的12批带量采购药品耗材已下拨的预付款共计1552.92万元进行了核算回收。

4.扎实组织落实医疗服务项目价格调整结果。共落实执行新增18项医疗服务项目价格、规范77项医疗服务项目价格、扩大6项医疗服务项目价格、取消1项医疗服务项目价格。

（九）大力提升经办服务能力，持续优化医保营商环境

1.推进医保经办标准化建设。严格按照“六统一”“四最”要求，全面落实2022年版医保政务事项清单，持续推进信息化建设水平，不断拓展医保网上办、掌上办业务功能办理事项，通过全国统一的医保信息平台，参保单位业务办理由“线下”转为“线上”，参保征缴业务模块由50个增加到73个，参保单位网上办理业务由上年度的20项增加到28项，参保个人网上办理业务由15项增加到21项，畅通医保咨询服务渠道，企业和个人通过线上办理业务，实现高频事项全程网办，真正实现了“让数据多跑路，群众少跑腿、不跑腿”，全面提升医保政务服务能力水平。

2.全面推进异地就医结算便捷化。开通跨省异地就医定点医药机构3842家（其中定点医疗机构2648家；定点零售药店1194家），占全部定点医药机构的97%，基本做到了“应开尽开”；按照“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”原则，推行告知承诺制，打造便捷高效的线上线下异地就医备案服务，实现山西省中部五市转院免备案管理。

3.优化简化门诊慢特病经办。增加8个门诊慢特病免复审病种，已经实现45种门诊慢特病病种全部免复审，占全部门诊慢特病病种的100%；优化门诊慢特病待遇，城乡居民基本医疗保险参保人员，符合目录规定门诊慢特病准入标准的，限额支付病种可同时申请鉴定一种或多种门诊慢特病，享受其中最高的一种疾病限额，有效提升了参保群众的医保获得感和满意度。

4.积极推广医保电子凭证和医保移动支付应用工作。截至10月底，我市医保电子凭证应用激活率74.75%，已开通医保移动支付的定点医疗机构11家，其中符合条件的三级医疗机构三家开通，二级医疗机构八家。

（十）扎实推进信息化、标准化建设

1.医保信息化管理服务能力不断提升。以医保信息化、标准化为抓手，持续推进医保系统应用范围不断扩展，扎实承接医保各项改革任务的平稳落地。基金监管监控系统、药品耗材招采子系统、DIP支付方式改革信息系统、异地就医结算系统、经办业务及业财一体化系统等功能模块相关的应用和不断深入；医保电子凭证推广应用实现无卡结算，异地就医自助备案极大方便群众异地就医便捷性，医保信息化管理服务能力发生质的飞跃。

2.严守网络安全底线。DIP付费系统等外部对接信息系统的等级保护备案、测评工作，压实两定机构接入安全主体责任，定期开展网络安全检查，不断提升数据安全、网络运行安全水平。

三、2024年工作打算

（一）工作思路

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，深入学习贯彻习近平总书记视察山西重要讲话重要指示精神，认真落实国家、省、市重点工作安排，深入贯彻新发展理念，构建新发展格局，始终秉持“医保为民”理念，大兴调查研究之风，持续深化医疗保障制度改革，提升全市医保执行力，扎实推动全市医疗保障事业精细化管理、高质量发展。

（二）重点工作以及工作举措

1.持续推进全民参保，全市基本医疗保险参保率稳定在95%以上，农村低收入人口、脱贫人口参保率稳定在99%以上，实现动态参保全覆盖，确保应保尽保。

2.2024年是国家医保局DIP支付方式改革“三年行动计划”的收关之年，全市将紧密围绕相关工作任务，持续推进DIP支付方式改革高质量发展，不断锤炼总结晋中经验，为国家和省交出一份优秀答卷。一是完善医保支付制度体系，形成一套较为科学、配套、规范的政策成果；二是继续巩固统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金“四个全面覆盖”；三是加强核心要素管理与调整机制，突出DIP病种分值以及系数等核心要素的动态调整，重点做好DIP基层病种的扩容，扩容后基层病种不少于100种，不断提高DIP支付方式改革的科学性和适应性；四是努力在DIP基金监管方面有所突破，结合DIP工作实际，初步形成医保结算清单、编码质量、医疗行为、DIP结算资金等多方位监管体系；五是加强专业能力建设，继续推进DIP“百千万人”培训计划。

3.调整居民门诊统筹年度支付限额，2024年起居民门诊统筹年度支付限额提高至300元，不再执行50元/次/天的单次限额，提升参保居民待遇享受便捷度，形成全社会支持改革的共识。持续抓好职工医保门诊共济保障机制改革，全面落实职工医保普通门诊统筹政策。

4.持续巩固医疗保障拓展脱贫成果。持续优化我市门诊慢特病待遇，落实慢特病免复审工作，进一步提升参保群众医保获得感和满意度。持续强化我市城乡居民“两病”门诊用药保障工作，将特殊群体中申请门诊慢特病但不符合准入条件的“两病”患者及时纳入“两病”门诊用药保障范围，确保“两病”患者充分享受到基本医疗保险门诊用药保障，做到应纳尽纳。持续巩固市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务，低保对象、特困人员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象直接纳入“一站式”结算。依申请救助或因其他原因未“一站式”直接结算的，要缩短手工报销的周期，减轻困难群众就医的资金垫付负担。

5.扎实做好医保基金常态化长效化监管，深入落实智能化监管质效。强化监管责任，发挥部门联动作用。一是健全完善信用监管制度，构建安全防控机制。全面贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《山西省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，健全完善医保基金使用信用监管制度，实施信用分级分类监管，健全守信激励和失信惩戒机制。完善医保基金常态化、制度化监管机制。二是监督检查常态化开展，持续保持高压态势。持续组织开展全覆盖日常检查。对医疗保障基金风险评估、群众举报投诉、医疗保障数据监控、上级部门交办、新闻媒体曝光、医疗保障经办机构和其他部门移交的线索，开展专项检查。按照“双随机一公开”有关要求，组织开展市级飞行检查和抽查复查。三是强化监管责任，发挥部门联动作用。落实好政府领导责任、部门监管责任和两定医药机构的主体责任，依法依规履职尽责，依法依规移送移交。部门联合监督检查常态化开展，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为，持续强化医保基金监管威慑作用。

6.全面落实好国家、省及省际联盟药品耗材带量采购中选结果。积极参与并认真落实太原牵头的市际联盟低值耗材集中带量采购各项工作，按照牵头市统一部署安排，有序扩大品种范围。继续做好我市集采药品耗材执行情况督促工作，进一步完善村级卫生室集采药品供应保障机制，组织开展一次村卫生室集采常用药品专项采购，确保基层村民用药需求，促进我市带量采购各批次药品耗材应采尽采、应用尽用。

7.落实执行省医保局医疗服务项目、价格调整结果。

8.进一步提升经办服务能力水平。一是继续推进医保经办服务标准化、规范化建设。严格落实全省统一的医保业务经办规范，全面落实《医保政务服务清单》，全面推行综合柜员制，做到医保经办业务一窗办理。加强内控体系建设，认真梳理业务流程，严格落实两级审核制度，加强对中心各项业务、各个环节进行全过程的监督，加强两定机构协议管理和医保智能监控工作，严格规范两定机构医疗行为，合理使用医保基金，通过采取提升医保经办管理服务工作科学化、规范化和精细化水平，实现医保基金安全平稳运行。二是积极推进医保服务下沉工作，加快推进乡、村两级医保公共管理服务体系建设。大力推行寿阳县宗艾镇下洲村经验，实现参保登记、信息查询、变更修改、慢病及两病申请报销及住院报销等医保业务在基层办理，积极推动“15分钟医保服务圈”建设，打通医保服务“最后一公里”，大力提升便民服务水平。三是不断提升医保经办信息化水平，完善系统平台信息化功能建设,加快推进医保服务事项网办掌办，补齐线上短板，实现线上线下协同经办，完善“互联网+医保”服务，持续提高医保电子凭证激活率；实现二级以上定点医疗机构“医保电子凭证+医保移动支付”全流程、全场景应用。

                                                                                                                                                                                                                                                                晋中市医疗保障局

                                                                                                                                                                                                                                                                 2023年12月21日