晋中市医疗保障局

市人社医疗字﹝2017﹞28号

关于印发《晋中市协议医药机构评估

管理办法（试行）》的通知

各县（区、市）医保中心：

为了加强医疗保险定点医药机构协议管理，规范医药机构服务行为，结合本市实际，制定本办法，现将《晋中市协议医药机构评估管理办法（试行）的通知》印发给你们，请遵照执行。

                                                          2017年7月14日

          报：山西省医保中心、晋中市人力资源和社会保障局

晋中市协议医药机构评估管理办法（试行）

第一章  总 则

        第一条  为加强基本医疗保险定点医药机构（以下称定点医药机构）协议管理，规范医药机构服务行为，根据人社部办公厅《关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发 [2016]139号）、山西省医疗保险管理服务中心《关于统一基本医疗保险医药机构管理的通知》（晋医险[2017]9号）等基本医疗保险政策规定，结合本市实际，制定本办法。

        第二条  本办法所称定点医药机构是指符合本市基本医疗保险制度和管理要求,按本办法要求与医疗保险经办机构签订服务协议的医疗机构和零售药店。

        第三条  全市定点医药机构实行统一管理、分级负责。市本级负责晋中市第一人民医院、晋中市中医院、晋中市妇幼保健院、晋中市第四人民医院（含原晋华医院）和榆次辖区内新增的市级公立二级以上医疗机构评估、管理工作；其他医药机构的评估、管理由所在辖区的县（区、市）医保经办机构负责。

第二章  准入条件

        第四条  定点医疗机构申请条件

1、依法依规取得《医疗机构执业许可证》；

2、能够按要求建立与基本医疗保险管理服务相适应的各项管理制度；

3、严格执行国家有关医疗服务和药品管理的法律法规和标准，严格执行价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策；

4、有稳定的执业场所，符合卫生行政部门规定的面积和功能分区，从业人员按规定参加社会保险；

5、配备医疗保险专职管理人员及医疗保险信息系统联网的计算机等专用设备；

第五条  定点零售药店申请条件

1、依法依规取得《药品经营许可证》和《营业执照》；

2、遵守《中华人民共和国药品管理法》和相关法规，严格执行药品价格政策，有健全完善的药品质量保证和经营管理制度，能确保供药安全、有效和服务质量，通过GSP认证，药品必须有进销存明细账；

3、建立与基本医疗保险管理要求相适应的内部管理制度，并配备医疗保险专（兼）职管理人员和计算机信息系统；

4、有稳定的经营场所，市辖区主要城区内营业场所面积>100平米、县（市）主城区>100平米、乡镇内>60平米（不含办公、仓储等附属用房），药品的存放和保管必须符合各类药品的主要理化性能要求；

5、保证营业时间内至少有一名执业药师在岗，具备24小时提供服务能力，从业人员需经相关部门培训合格，并按规定参加社会保险。

第三章  评估流程

第六条  评估流程

评估流程包括提出申请、受理申请、资料审核、考察评估、拟定结果、社会公示、协商签约等工作流程。

第七条  自愿申请

符合定点医药机构基本条件，遵守基本医疗保险政策，自愿为参保人员提供就医购药服务的医药机构，可向属地医疗保险经办机构提交申请及如下材料：

1、定点医疗机构申请需提交的材料

（1）基本医疗保险定点医疗机构申请书

（2）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件、营利性医疗机构另需提供《营业执照》复印件及原件；

（3）医护人员资格证书、执业证书及复印件；《大型医用设备配置许可证》原件及复印件；

（4）内部管理各项主要规章制度和从业人员参加社会保险的有关证明及社会保险缴费凭证复印件；

（5）上年度医疗机构基本情况书面材料（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率等医疗机构运营基本情况，人员编制、定编床位、实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等基本情况），当年新成立的医疗机构提供开诊以来的基本情况；

（6）医疗保险经办机构规定的其他材料。

2、定点零售药店申请需提交的材料

（1）基本医疗保险定点零售药店申请书；

（2）《药品经营许可证》、《营业执照》副本及复印件；《药品经营质量管理规范（GSP）认证书》原件及复印件；药品零售连锁门店应提供总部的《药品经营质量管理规范（GSP）认证书》原件及复印件；

（3）《执业药师资格证书》原件及复印件，药师以上药学技术人员职称证明材料复印件；

（4）内部管理各项主要规章制度和从业人员参加社会保险的有关证明；

（5）上年度业务收支情况，药品经营品种和药品进销清册，当年新成立的提供开业以来的基本情况；

（6）房屋产权证明或房屋租赁协议及复印件；

（7）医疗保险经办机构规定的其他材料。

第八条  定期评估

定点医疗机构、定点零售药店评估认定原则上每半年申报一次，每年4月15日至30日、10月15日至31日，逾期不再受理，从集中受理期结束至签约原则上不超过2个月。

第九条  资料审核

医疗保险经办机构在收到协议管理申请后，对申请单位进行材料初审。对申报材料不齐全的，医药机构应在5个工作日内补齐，逾期未补齐的视作放弃申请。对不符合协议管理条件的，医疗保险经办机构书面告知不予受理的理由。

第十条  考察评估

医疗保险经办机构应建立定点医药机构评估工作专家库，成员由相关行政部门、经办机构、行业协会、定点医药机构、参保单位代表等组成。评估时，医疗保险经办机构负责从专家库中按构成随机选取至少５名专家组成基本医疗保险定点医药机构协议管理评估小组（以下简称评估小组），评估小组组长由经办机构负责人担任。

评估小组负责对申请的医药机构进行考察评估。除对医药机构所申报材料进行核实外，还需对医药机构的基本情况、管理能力、服务能力、社会信誉等方面进行评估，按照量化评分表进行现场评分。评估分数满分为100分，低于85分的，不能进入公示程序。

第十一条　拟定结果

评估小组考察评估结束后提出评估意见，并以会议纪要的形式形成评估报告。各县（区、市）应将评估意见、评估报告上报市医疗保险经办机构进行复审备案。

  第十二条　社会公示 

  经评估、复审拟定为定点医药机构的单位，在各县（区、市）政府门户网站或部门网站公示7天。群众反映且有证据证明不符合定点条件的，不予认定。

第十三条　协商签约

公示期满无异议的, 按照分级管理的原则，由医疗保险经办机构与新增定点医药机构协商签订服务协议。协议文本由市级医保经办机构统一拟定，各级医疗保险经办机构可根据实际，增加补充条款。协议有效期原则上为1年。

第十四条  备案登记

各县（区、市）医疗保险经办机构将签定服务协议的医药机构汇总名单分别上报同级医保行政管理部门、市级医疗保险经办机构。市级经办机构汇总全市的协议医药机构名单报市医保行政管理部门备案。

第十五条　信息服务

已签约的定点医药机构，要按照市人力资源和社会保障局信息管理部门和市级医疗保险经办机构的要求，完成医疗保险业务结算管理系统的安装、接口改造和目录对应工作，为参保人员就医购药实行信息化管理和费用即时结算。定点医药机构签订协议后3个月不安装信息系统的，视为主动放弃定点资格。

第四章  协议管理

第十六条　协议履行

定点医药机构应加强自身内部管理，健全各项管理制度，定期对其从业人员开展医疗保险业务培训，认真履行服务协议条款，为参保人员提供优质的医疗保险服务。

第十七条　监督检查　

医疗保险经办机构定期、不定期采取实地稽核、书面稽核、网上稽核等方式开展监督稽核工作。定点医药机构及相关人员应予配合，主动提供各类相关材料。医疗保险经办机构根据定点医药机构违规情况采取拒付费用、约谈、限期整改、暂停拨付、暂停协议、终止协议等措施。

第十八条　年度考核

各县（区、市）医疗保险经办机构按年度对签订服务协议医药机构执行医保政策、服务协议情况进行考核，并将年度考核结果上报市级医疗保险经办机构。

第十九条  续签协议

年度考核合格的定点医药机构，不再重新评估，直接续签协议，考核不合格的，终止服务协议。

第二十条　退出机制

1、定点医疗机构有下列行为之一的，终止协议，取消定点资格，并在两年内不受理其定点资格申请：

（1）被行政主管部门吊销《医疗机构执业许可证》

（2）将科（诊）室出租、承包并为承包科室、分支机构提供医保结算服务的；擅自将分院、分病区或协作医疗机构纳入定点医疗服务范围的；

（3）违反医保政策规定，被新闻媒体曝光，在社会上造成严重不良影响的；

（4）因严重违规受到相关部门处罚的；

（5）不配合监督检查或年度考核不合格的；

（6）各县（区、市）医疗保险经办机构规定的其他情形。

2、定点零售药店有下列行为之一的，终止协议，取消定点资格，并在两年内不受理其定点资格申请：

（1）被吊销《药品经营企业许可证》或《营业执照》等证照； 

（2）擅自将分支机构或为第三方医药机构提供刷卡结算，利用社会保障卡套取现金； 

（3）摆售日用百货、副食品等生活用品的或用社会保障卡刷取生活用品等违规行为；

（4）违反医保政策规定，被新闻媒体曝光，在社会上造成严重不良影响；

（5）不配合监督检查或年度考核不合格；

（6）各县（区、市）医疗保险经办机构规定的其他情形。

第五章  附  则

第二十一条  定点互认

城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险定点协议机构实行统一评估、统一管理。城镇职工医保、原城镇居民医疗保险险和原新农合的定点医疗机构及定点零售药店实行双向互认，原则上全部纳入基本医疗保险定点管理范围，不再重新进行评估。经卫计部门审批、持有《医疗机构执业许可证》的新增乡镇卫生院、村卫生室等医疗机构可根据本县（ 区、市）实际情况，原则上直接纳入医保定点范围，进行协议管理。原新农合定点医疗机构医疗保险结算信息系统的切换办法另行制定。

第二十二条  标牌管理

定点医药机构要在经营场所显著位置悬挂“基本医疗保险定点医疗机构（零售药店）”标牌。标牌由晋中市医疗保险经办机构统一编号，各定点医药机构根据标准自行制作。协议中止或取消定点资格后，医保经办机构责令将定点标牌摘除。

第二十三条   窗口设置

定点医药机构要整合现有的城镇职工、城镇居民、新农合医疗保险服务窗口，统一标识为“医疗保险服务窗口”，要根据服务参保人数合理设置服务窗口数量，可分窗口承办职工医疗保险、城乡居民医疗保险业务。

第二十四条  各县（区、市）可结合本地业务实际情况对评估内容进行细化。

第二十五条 本办法自发文起执行，原管理办法自行废止。