晋中市医疗保障局

                                                                                                                                                                                                                                                   晋中医保函〔2022〕43号

晋中市医疗保障局定点医药机构违规使用医保基金专项治理典型案例通报

 各县（区、市）医保局，市医保中心、汾西医保中心，各医保定点医疗机构和定点药店：

为进一步推动“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月活动开展，通过以案说法强化定点医药机构和参保人员法治意识，提高群众对各类违规使用医保基金行为的识别能力，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。现将我市医保系统查处的违法违规使用医保基金案例通报给你们。各县（区、市）医保局要继续保持高压态势，依法依规严查重处。各医保两定机构要从此次通报的案例中，引以为戒，汲取教训，依法履行好医保基金使用主体责任。

一、左权县博爱医院违规使用医保基金案

经山西省医保局飞行检查，发现左权博爱医院在2020年1月至2020年12月期间，采取串换项目收费、超标准收费、重复收费、违规收费、超限用药等方式违规使用医保基金15.63万元。左权县医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《定点医药机构服务协议》之规定，追回医保基金本金15.63万元，并处二倍违约金31.26万元，合计46.89万元。

二、左权县康复医院违规使用医保基金案

经山西省医保局飞行检查，左权康复医院在2020年1月至2020年12月期间，采取串换项目收费、过度检查、违规收费、超限用药等方式。违规使用医保基金10.71万元。左权县医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《定点医药机构服务协议》之规定，追回医保基金本金10.71万元，并处二倍违约金21.42万元，合计32.13万元。

三、榆社县李峪村卫生室违规使用医保基金案

经榆社县医保部门稽核，发现榆社县箕城镇李峪村卫生室在2021年7月至9月期间存在门诊诊断与用药不符问题，违规使用医保基金1525.87元。榆社县医保部门依据《榆社县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》之规定，追回医保基金本金1525.87元，并处二倍违约金3051.74元，合计4577.61元。

四、榆社县董福旺中医诊所违规使用医保基金案

经榆社县医保部门费用审核、稽核，发现榆社县董福旺中医诊所在2019年1月至2020年12月期间存在超标准收费的问题，违规使用医保基金2317元。榆社县医保部门依据《榆社县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》之规定，追回医保基金本金2317 元，并处二倍违约金4634元，合计6951元。

五、榆次区保和堂药业连锁有限公司经纬药店违规使用医保基金案

2020年12月榆次区医保中心接到举报线索，经调查发现晋中市保和堂药业连锁有限公司经纬药店在2018年9月到2019年11月期间存在提供的药品配送单与医保系统数量不符，串换药品的问题，违规使用医保基金103328.45元。榆次区医保部门依据《榆次区基本医疗保险定点零售药店服务协议》之规定，追回医保基金本金103328.45元，并处二倍违约金156581.5元，合计259909.95元。解除医保协议。

六、榆次区德瑞堂药店违规使用医保基金案

2019年医保领域突出问题专项检查中发现榆次德瑞堂药店在2019年1月至2020年12月期间存在串换药品、将非医保物品纳入医保报销等问题，违规使用医保基金38581.77元。榆次区医保部门依据《榆次区城镇职工、城乡居民基本医疗保险定点零售药店服务协议（2019版）》之规定，追回医保基金本金38581.77元，并处二倍违约金18256元，合计56837.77无。解除医保服务协议。

七、昔阳县大寨中心医院违规使用医保基金案

2021年10月25日至10月29日，市定点医药机构联合抽查复查昔阳检查组对昔阳县大寨中心医院开展了抽查复查，发现该院2020年1月至2021年9月存在病例书写不规范、轻症住院、病程记录不完善等情形违规使用医保基金2816.38元。昔阳县县医保部门依据《昔阳县定点医疗机构医疗保障服务协议》之规定，对该院负责人进行了约谈，责令限期整改，追回医保基金2816.38元，并处二倍违约金5632.76元，合计8449.1元。

八、昔阳县乐平镇卫生院城区社区分院违规使用医保基金案

2021年10月25日至10月29日，市定点医药机构联合抽查复查昔阳检查组对昔阳县乐平镇卫生院城区社区分院开展了抽查复查，发现该院2020年1月至2021年9月存在违规收费、住院指征不明确等情形违规使用医保基金3948.27元。昔阳县医保部门依据《昔阳县定点医疗机构医疗保障服务协议》之规定，对该院负责人进行了约谈，责令其限期整改，追回医保基金3948.27元，并处二倍违约金7696.54元，合计元。

九、太谷区太康医院违规使用医保基金案

经太谷区医疗保障局监督检查，发现太谷太康医院在2020年6月至2020年7月期间，采取过度治疗，集中大量将不符合入院指征的参保人员收治入院的方式违规使用医保基金16.85万元。2020年8月太谷区医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《晋中市太谷区基本医疗保险定点医疗机构服务协议〉》之规定，拒付医保基金16.85万元。解除医保服务协议。

十、太谷区博康医院违规使用医保基金案

经市县联合检查，发现太谷博康医院在2020年1月至2020年12月期间，采取套换医保编码等方式违规使用医保基金2.91万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《晋中市太谷区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》之规定，责令限期整改，追回医保基金2.91万元，并处违约金2.5万元，合计5.41万元。

十一、寿阳县参保人员石俊录违规享受医保待遇案

寿阳县医保部门接寿阳县监察委员会移交线索，经调查发现参保人员石某某在于2016年7月26日至8月3日期间，采取隐瞒受伤方式，违规使用医保基金 1869.35元。寿阳县医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》之规定，追回医保基金本金1869.35元。

十二、寿阳县参保人员曹永亮违规享受医保待遇案

寿阳县医保部门接群众举报，经调查发现寿阳县参保人员曹某某在2019年5月20日至2019年6月9日期间采取隐瞒受伤方式，违规使用医保基金 9550元。寿阳县医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》之规定，追回医保基金本金9550元。

十三、祁县优抚医院违规使用医保基金案

经市医保局抽查检查, 发现祁县优抚医院在 2020 年1月至 2020年 12月期间，采取串换项目方式，违规使用医保基金1.7万元。祁县医保部门依据《定点医药机构服务协议》之规定，约谈、通报、责令限期整改，追回医保基金本金1.7万元，并处二倍违约金 3.4万元，合计5.1万元。

十四、祁县益民医药有限公司违规使用医保基金案

经市医保局抽查检查, 发现祁县益民医药有限公司在2021年期间，采取串换药品方式，违规使用医保基金0.015万元。祁县医保部门依据《定点医药机构服务协议》之规定，约谈、通报、责令限期整改、追回医保基金本金0.015万元，并处二倍违约金0.03万元，合计0.045万元。

十五、平遥县东兴心血管病医院违规使用医保基金案

经省医保局飞行检查，发现东兴心血管病医院在2020年1月至2020年12月期间，采取过度检查、串换项目收费、超标准收费、违规收费、超限用药方式违规使用医保基金14.5万元。平遥县医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《定点医药机构服务协议》之规定，责令限期整改，追回医保基金本金14.5万元，并处二倍违约金29万元，合计43.5万元。

十六、平遥县四贡医院违规使用医保基金案

经省医保局飞行检查，发现四贡医院在2020年1月至2020年12月期间，采取串换项目收费、超标准收费、违规收费、超限用药方式违规使用医保基金18.8万元。平遥县医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《定点医药机构服务协议》之规定，责令限期整改，追回医保基金本金18.8万元，并处二倍违约金37.6万元，合计56.4万元。

十七、介休市宋古乡卫生院违规使用医保基金案

经山西省医疗保障局飞行检查，发现介休市宋古乡卫生院在2020年1月1日至2021年10月30日期间，采取不符合临床诊疗规范、超医保支付范围用药等方式，违规使用医保基金25788.45元。介休市医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《定点零售药店医疗保障服务协议》之规定，追回医保基金本金25788.45元，并处二倍违约金51576.9元，合计77365.35元。并约谈该医院负责人，责令限期整改。

十八、介休市宋古乡卫生院韩屯村卫生室违规使用医保基金案

经山西省医疗保障局飞行，发现介休市宋古乡卫生院韩屯村卫生室于2021年9月19日采取将非参保居民本人发生的门诊统筹费用由他人使用的方式，违规使用医保基金32.46元，介休市医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《定点零售药店医疗保障服务协议》之规定，追回违规使用的医保基金本金32.46元，并处二倍违约金64.92元，合计97.38元。并约谈该卫生室负责人，责令限期整改。

十九、和顺县义兴镇华康大药房违规使用医保基金案

经查和顺县义兴镇华康大药房在2021年8月至2021年 9月期间，存在人、证不符购药的问题，违规使用医保基金0.42万元。和顺县医保部门依据《晋中市定点零售药店医疗保障服务协议》之规定，追回医保基金本金0.42万元，并处二倍违约金0.84万元，合计1.26万元。暂停医保服务3个月。并约谈相关负责人，责令限期整改。

二十、和顺县山西国康大药房连锁有限公司和顺县新建街店违规使用医保基金案

经查山西国康大药房连锁有限公司和顺县新建街店在2021年10月20日至2021年 10月29日期间，存在未凭处方销售处方药的问题，违规使用医保基金0.54万元。和顺县医保部门依据《晋中市定点零售药店医疗保障服务协议》之规定，追回医保基金本金0.54万元，并处三倍违约金1.62万元，合计2.16万元。并约谈相关负责人，责令限期整改。

二十一、灵石县天康药业有限公司违规使用医保基金案

经市交叉检查组检查，发现灵石县天康药业有限公司在2019年1月1日至2019年9月30日期间，采取违规销售慢性病药物的方式，违规使用医保基金525元。灵石县医保部门依据《灵石县城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》之规定，追回医保基金本金525元，并处五倍违约金2625元，合计3150元。解除医保服务协议。

二十二、灵石县仁康医院违规使用医保基金案

经灵石县医疗保障局现场检查，发现灵石仁康医院在2021年1月至3月期间，存在无医嘱收费、超限用药、无记录收费等问题，违规使用医保基金7034.1元，灵石县医保部门依据《灵石县医疗保险保险定点医疗机构医疗服务协议》之规定，责令限期整改，追回医保基金本金7034.1元，并处三倍违约金21102.3元,合计28136.4元。

                                                                                                                                                                                                                                                 晋中市医疗保障局

                                                                                                                                                                                                                                                  2022年4月28日