晋中市医疗保障局

晋中医保函〔2022〕126号 

晋中市医疗保障局

定点医药机构违规使用医保基金专项治理

典型案例（第二批）通报

各县（区、市）医保局，市医保中心、汾矿医保，各医保定点医疗机构和定点药店：

为进一步强化定点医药机构和参保人员法治意识，提高群众对各类违规使用医保基金行为的识别能力，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。现将我市医保系统查处的违法违规使用医保基金案例通报给你们。

一、晋中四维医院违规使用医保基金案

在专项检查中，发现晋中四维医院（有限责任公司）《医疗机构执业许可证》未登记中医类诊疗科目，2021年5月份20210848号病历对患者张某某行“手术扩肛治疗”“复杂性血栓性外痔切除术”“内痔硬化剂注射治疗”中医诊疗类科目费用并上传医保业务平台报销医保统筹金额987.96元。2021年5月份20210866号病历对诊断“脑血管供血不足”患者董某某用药参松养心胶囊，不符合医保药品目录（2020版）“限有室性早搏的诊断证据”的支付范围，仍将费用上传医保业务平台报销医保统筹金额70.38元。医保部门责令退回本金1058.34元；没收违法所得186.76元；一倍罚款人民币1058.34元。

二、晋中民康医院违规使用医保基金案

在专项检查中，发现晋中民康医院2021年11月份20014021号病历对诊断“冠心病”患者肖某某用药盐酸川芎嗪注射液，不符合医保药品目录（2020版）“限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天”的支付范围，仍将费用上传医保业务平台报销医保统筹金额122元。医保部门责令退回本金122元；没收违法所得15.08元；一倍罚款人民币122元。

三、晋中市榆次区华仁医院违规使用医保基金案

在专项检查中，发现晋中市榆次区华仁医院2021年1月份患者牛某某病历显示同时行窄谱紫外线治疗、黑光治疗两个项目，该两项目治疗介质、治疗原理相同，功能相近，该相似项目叠加使用行为属于过度诊疗。两项费用均上传医保业务平台报销，其中黑光治疗报销医保统筹金额669.2元。2021年6月份患者耿某某病历显示同时行红光治病、可见光治疗两个项目。该行为同前病历，属于过度诊疗，两项费用均上传医保业务平台共报销，其中可见光治疗报销医保统筹金额363.3元。医保部门责令退回本金1032.5元；没收违法所得163.06元；一倍罚款人民币1032.5元。

四、榆次长河骨伤科医院违规使用医保基金案

在专项检查中，发现榆次长河骨伤科医院2021年5月份“右跟骨粉碎性骨折”患者范某某病历显示行腹部彩色多普勒超声检查、床旁彩色多普勒超声检查加收，该检查部位腹部与治疗目标部位右跟骨无关，为无指症检查。骨密度测定、电解质测定超出该病种诊疗常规辅助检查项目，属于过度诊疗。上述四项过度检查费用均上传医保业务平台报销统筹金额136元。医保部门责令退回本金136元；没收违法所得24元；一倍罚款人民币136元。

五、榆社县德康中医诊所违规使用医保基金案

榆社县德康中医诊所自查发现2020年1月至2022年8期间存在超限用药问题。医保部门依据《榆社县基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，对榆社县德康中医诊所追缴基金本金435元。

六、榆社县河峪乡辉教联办卫生所违规使用医保基金案

经晋中市定点医药机构联合抽查复查发现，榆社县河峪乡辉教联办卫生所在2020年1月至2020年12期间存在处方不规范、诊断与用药不符问题。医保部门依据《榆社县基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，对榆社县河峪乡辉教联办卫生所追缴基金本金25.68元，处二倍违约金51.36元，合计77.04元。

七、左权博爱医院违规使用医保基金案

经省飞行检查组检查，左权博爱医院在2020年1月至2020年12月期间，采取串换项目收费、超标准收费、重复收费、违规收费、超限用药等方式违规使用医保基金156285元。医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》、《左权县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》之规定，对违规问题收回本金156285元，并处2倍违约金312570元。

八、左权康复医院违规使用医保基金案

经省飞行检查组检查，左权康复医院在2020年1月至2020年12月期间，采取串换项目收费、过度检查、违规收费、超限用药等方式违规使用医保基金107081.24元。医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》、《左权县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》之规定，对违规问题收回本金107081.24元，并处2倍违约金214162.48元。

九、左权佑爱医院违规使用医保基金案

经市联合抽查复查检查组检查，左权佑爱医院在2020年1月至2020年12月期间，采取重复收费、无医嘱计费、出院无医嘱带药、超限用药、住院指征把控不严、收费不规范、套项目收费等方式违规使用医保基金3079.55元。医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》、《左权县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》之规定，对违规问题收回本金3079.55元，并处2倍违约金6159.1元。

十、和顺县人民医院违规使用医保基金案

经晋中市定点医药机构抽查复查检查组于2021年10月25日至10月29日在和顺县人民医院检查中发现存在：超限用药、医嘱与清单不符、过度检查、过度治疗等违规问题，违规使用医保基金0.35万元。县医保局依据《晋中市定点医疗机构医疗保障服务协议》第七十七条规定，作出如下处理：约谈相关负责人，责令限期整改；追回医保基金0.35万元，并处2倍违约金0.7万元，合计1.06万元。

十一、和顺县义兴镇棋盘垴村卫生室违规使用医保基金案

2021年，经县医保局监督检查，发现和顺县义兴镇棋盘垴村卫生室于2019年3月1日至2021年11月22日期间，存在未按“先验证、后补偿”规定，未凭社保卡或身份证销售药品的行为，违规使用医保基金0.17万元。县医保局依据《晋中市定点医疗机构医疗保障服务协议》第七十七条规定，作出如下处理：约谈相关负责人，责令限期整改；追回医保基金0.17万元，并处2倍违约金0.34万元，合计0.52万元。

十二、和顺县义兴镇寺圪套村卫生室违规使用医保基金案

2021年，经县医保局监督检查，发现和顺县义兴镇寺圪套村卫生室于2019年3月1日至2021年11月22日期间，存在未按“先验证、后补偿”规定，未凭社保卡或身份证销售药品的行为，违规使用医保基金0.15万元。县医保局依据《晋中市定点医疗机构医疗保障服务协议》第七十七条规定，作出如下处理：约谈相关负责人，责令限期整改；追回医保基金0.15万元，并处2倍违约金0.3万元，合计0.45万元。

十三、昔阳县普济医院违规使用医保基金案

2021年7月9日至7月10日，省医保局飞行检查组对昔阳县普济医院开展了飞行检查，发现该院存在串换项目收费、分解收费、重复收费、超限用药等情形违规使用医保基金114435.32元。县医保部门根据《昔阳县定点医疗机构医疗保障服务协议》相关条款，对该院负责人进行了约谈，责令限期整改，追回医保基金114435.32元，并处违约金128070.64元。

十四、昔阳中兴东南医院（有限公司）违规使用医保基金案

2021年7月9日至7月10日，省医保局飞行检查组对昔阳中兴东南医院（有限公司）开展了飞行检查，发现该院存在乙肝五项违规收费、分解收费、超限用药等情形违规使用医保基金71821.4元。县医保部门根据《昔阳县定点医疗机构医疗保障服务协议》相关条款，对该院负责人进行了约谈，责令其限期整改，追回医保基金71821.4元，并处违约金143642.8元。

十五、昔阳益民医院有限公司违规使用医保基金案

2021年10月25日-10月29日，太谷区医保局、公安局、卫健体局联合检查组对昔阳益民医院有限公司开展了联合抽查复查，发现该院存在住院患者诊查费计费不合理、手术中使用电刀进销存的问题、特殊缝线表皮使用问题等情形违规使用医保基金18924元。县医保部门根据《昔阳县定点医疗机构医疗保障服务协议》相关条款，对该院负责人进行了约谈，责令其限期整改，追回医保基金18924元，并处违约金37848元。

十六、寿阳县南燕竹镇韩庄村卫生室违规使用医保基金案

经群众反映，寿阳县南燕竹镇韩庄村卫生室存在不规范销售药品现象。经县医保中心调查核实，韩庄村卫生室存在的问题有：所有处方规格不正确；部分处方诊断不全；部分药品进销存不符。医保部门依据《定点医疗机构服务协议》第八章第八十二条规定，追回违规费用223.07元，扣除2倍违约金446.14元，共计669.21元。

十七、寿阳县侯某违规使用医保基金案

患者：侯某，西洛镇段廷村人。2021年10月25日至2021年11月08日，因上肢二度烧伤在榆次区中医院住院治疗，出院后于2022年1月19日回县医保中心报销。2022年3月31日保险公司经调查核实此次申请不在保险责任范围之内，对大病医疗保险支出731.68元拒赔，基本医保支付金额2326.72元已追回。

十八、太谷区保和堂药业有限公司违规使用医保基金案

经太谷区医保局日常监督检查，保和堂药业有限公司在2022年1月至2022年4月期间，存在中药处方未按规定刷卡，违规使用医保基金0.056万元。太谷区医保中心依据《中华人民共和国社会保险法》及《晋中市太谷区基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十六条规定，责令限期整改，追回医保基金0.056万元，并处违约金0.112万元。

十九、太谷区章众锦药店有限公司违规使用医保基金案

经太谷区医保局日常监督检查，章众锦药店有限公司在2022年1月至2022年4月期间，存在中药处方未按规定刷卡，违规使用医保基金0.055万元。太谷区医保中心依据《中华人民共和国社会保险法》及《晋中市太谷区基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十六条规定，责令限期整改，追回医保基金0.055万元，并处违约金0.111万元。

二十、太谷区山西仁和大药房连锁有限公司太谷山西农业大学店规使用医保基金案

经太谷区医保局日常监督检查，山西仁和大药房连锁有限公司太谷山西农业大学店在2022年1月至2022年4月期间，采取串换药品的方式违规使用医保基金0.147万元。太谷区医保中心依据《中华人民共和国社会保险法》及《晋中市太谷区基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十六条规定，责令限期整改，追回医保基金0.147万元，并处违约金0.294万元。

二十一、祁县优抚医院违规使用医保基金案

祁县优抚医院在2022年2月，存在医嘱与清单不符的违规行为，违规使用医保基金1498元。医保部门依据定点医药机构服务协议约谈、通报、责令限期整改、追回医保基金1498元，并处违约金2996元。

二十二、祁县贾令镇贾令村卫生室违规使用医保基金案

祁县贾令镇贾令村卫生室在2022年6月，采取违规报销居民慢性病、超权限报销方式违规使用医保基金3309.3元。医保部门依据定点医药机构服务协议约谈、通报、责令限期整改、追回医保基金3309.3元。

二十三、祁县李广仁诊所违规使用医保基金案

祁县李广仁诊所在2022年8月，存在处方管理不规范违规使用医保基金4326元。医保部门依据定点医药机构服务协议约谈、通报、责令限期整改、追回医保基金4326元，并处违约金4326元。

二十四、平遥县东兴心血管病医院违规使用医保基金案

经省局飞行检查，东兴心血管病医院在2020年1月至2020年12月期间，采取过度检查、串换项目收费、超标准收费、违规收费、超限用药方式违规使用医保基金14.5万元。平遥县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》、《定点医药机构服务协议》规定，责令限期整改，追回医保基金14.5万元，并处违约金29万元。

二十五、平遥县康明眼科医院违规使用医保基金案

经市、县联合抽查复查，康明眼科医院在2020年1月至2020年12月期间，采取多计费、超限用药方式违规使用医保基金11.49万元。平遥县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》、《定点医药机构服务协议》规定，责令限期整改，追回医保基金11.49万元，并处违约金22.98万元。

二十六、平遥县四贡医院违规使用医保基金案

经省局飞行检查，四贡医院在2020年1月至2020年12月期间，采取串换项目收费、超标准收费、违规收费、超限用药方式违规使用医保基金18.8万元。平遥县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》、《定点医药机构服务协议》规定，责令限期整改，追回医保基金18.8万元，并处违约金37.6万元。

二十七、灵石县交口乡卫生院违规使用医保基金案

经灵石县医保局工作人员2022年7月1日现场检查发现，灵石县交口乡卫生院在2022年3月至7月期间，慢性病处方超限用药,违规使用医保基金0.1166万元，医保局根据《晋中市定点医疗机构医疗保障服务协议》第八章第八十条规定，对其约谈、责令限期整改，追回医保基金0.1166万元，并处违约金0.2332万元。

二十八、灵石县民生医院违规使用医保基金案

经灵石县医保局工作人员2022年6月15日现场检查发现，灵石民生医院在2022年5月至6月期间，采取精神科护理与精神科监护重复收费,违规使用医保基金0.0934万元，医保局根据《晋中市定点医疗机构医疗保障服务协议》第八章第八十条规定，对其约谈、责令限期整改，追回医保基金0.0934万元，并处违约金0.1868万元。

二十九、灵石县心亮堂诊所超范围执业案

经灵石县卫生健康综合行政执法队于2022年3月份检查,灵石县心亮堂诊所在2022年 2月至 2022年3月期间，采取超范围执业开展诊疗活动，医保局依据灵石县卫生健康综合行政执法队《关于吊销灵石县心亮堂诊所〈医疗机构执业许可证〉行政处罚的函》及国家医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十三条规定，于5月23日解除灵石县心亮堂诊所医保定点服务协议。

三十、介休市熙宇大药店连锁有限公司紫苏分公司违规使用医保基金案

经我局监督检查，介休市熙宇大药店连锁有限公司紫苏分公司在2022年1月至2022年6月期间，存在无处方售药、执业药师未审核处方等违规问题，违规使用医保基金2196.1元。根据《山西省医疗保障局办公室关于做好定点医药机构服务协议签订工作的通知》(晋医保办函(2021)8号)文件要求，约谈该药店负责人并责令限期整改，追回医保基金2196.1元，并处违约金2196.1元。

三十一、介休市康盛堂药店有限公司违规使用医保基金案

经我局日常检查，介休市康盛堂药店有限公司在2022年8月存在无处方售药的违规问题，违规使用医保基金3427.57元。依据《山西省医疗保障局办公室关于做好定点医药机构服务协议签订工作的通知》(晋医保办函(2021)8号)文件要求，约谈该药店负责人并责令限期整改，追回医保基金3427.57元，并处违约金3427.57元。

三十二、介休市德康创伤手足外科医院违规使用医保基金案

经我局日常检查，介休德康创伤手足外科医院在2022年1月至2022年9月期间，采取多计费、无医嘱收费违规使用医保基金625.72元。依据《山西省医疗保障局办公室关于做好定点医药机构服务协议签订工作的通知》(晋医保办函(2021)8号)文件要求，约谈该医院负责人并责令限期整改，追回医保基金625.72元，并处违约金625.72元。

                                                                                                                                                                                                                                                              晋中市医疗保障局

                                                                                                                                                                                                                                                              2022年12月28日