晋中市医疗保障局

晋中医保函〔2024〕24号

晋中市医疗保障局2024年定点医药机构违规使用医保基金专项治理典型案例

各县（区、市）医保局，市医保中心、汾矿医保，各医保定点医疗机构和定点药店：

为进一步强化定点医药机构和参保人员法治意识，提高群众对各类违规使用医保基金行为的识别能力，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。现将我市医保系统查处的违法违规使用医保基金案例通报给你们。

一、平遥县康和医院违规使用医保基金案

经市、县联合抽查复查，康和医院在2020年1月至2020年12月期间，采取超限用药方式违规使用医保基金1119.9元。平遥县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》、《定点医药机构服务协议》规定，责令限期整改，追回医保基金3705.04元，并处违约金7410.08元。

二、介休市好又佳药房有限公司违规使用医保基金案

经介休市局日常检查，介休市好又佳药房有限公司在2022年12月期间，存在超处方售药的违规问题，违规使用医保基金77元。医保部门依据《社会保险法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《晋中市定点零售药店医疗保障服务协议》，根据《山西省医疗保障局办公室关于做好定点医药机构服务协议签订工作的通知》(晋医保办函(2021)8号)文件要求，参照《医疗保障基金使用监督管理条例》、《山西省医疗保障行政处罚自由裁量基准》，约谈该药店负责人并责令限期整改，追回医保基金77元，并处违约金77元。

三、灵石县马和乡马和村第二卫生室违规使用医保基金案

根据市局对定点医疗机构联合抽查复查的通知，第三方联合检查组于2022年8月16日对灵石县马和乡马和村第二卫生室开展现场检查，检查中发现医保结算药品与处方不一致、电子处方无执业医师亲笔签字、账实不符（施慧达），涉及金额202.71元。医保部门依据《晋中市定点医疗机构医疗保障服务协议（县级医疗集团2022版）》第八十二条规定，责令限期整改、追回医保基金202.71元并处2倍违约金405.42元。

四、昔阳县康安心理医院违规使用医保基金案

昔阳县医保局第三方检查中发现，昔阳县康安心理医院在2022年8月4日到2022年9月5日期间，未对行为观察和治疗规范记录，违规使用医保基金748元。医保部门依据《晋中市定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十条之规定，对其进行约谈，责令限期整改，追回医保基金748元，并处违约金1496元。

五、寿阳县春天药业连锁有限公司宏康店违规使用医保基金案    

经市局2023年7月19日飞行检查反馈，寿阳县春天药业连锁有限公司宏康店在2023年4月12日-2023年4月13日期间存在药品进销存账实不符，涉及违规金额2007.06元。寿阳县医保中心依据《晋中市定点零售药店医疗保障服务协议》之规定，追回医保基金本金2007.06元；并处1倍违约金 2007.06元。 

六、和顺县利康大药房违规使用医保基金案

经日常稽核检查中发现和顺县利康大药房在2022年7月4日至2022年 8月4日期间存在：1、药品进销存不符，涉及违规金额738元；2、未开处方销售处方药，涉及违规金额420元；3、诊断与用药不符，涉及违规金额880元。合计违规使用医保基金0.2万元。和顺县医疗保险管理服务中心依据《晋中市定点零售药店医疗保障服务协议》规定，给予该定点药店如下处理：1、约谈相关负责人；2、责令限期整改，追回医保基金0.2万元，并处1倍违约金0.2万元，合计0.4万元。

七、左权县佑爱医院违规使用医保基金案

2021年年初经左权县专项治理“回头看”联合检查组检查，左权佑爱医院在2019.1-2019.12期间，存在串换项目收费、超标准收费、超限制用药、无医嘱收费等问题。违规使用医保基金918.73元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《定点医药机构服务协议》之规定，对该院做出如下处理：对已确认的违规问题收回本金918.73元，并处2倍违约金1837.46元；对院领导、责任人约谈，并全县通报批评；对相关问题进行拓展自查，并书面报告医疗保障局。

八、祁县旭日大药房违规使用医保基金案

2022年7月，祁县医疗保障局对祁县旭日大药房日常监督检查时，发现该药房存在涉嫌违规使用医保基金。经查实，该药房存在无处方销售中草药的违规行为，涉及违规基金1483元。依据《晋中市定点零售药店医疗保障服务协议》，当地医保部门处理结果如下：追回该药房违规使用的医保基金，并扣除相应违约金。目前，损失的医保基金1483元已全部追回，1倍违约金1483元已全部上缴。

九、太谷区阳光妇产医院违规使用医保基金案

经太谷区医保中心全覆盖检查，太谷阳光妇产医院在2021至2022年期间，存在无指征化验、串换诊疗项目，违规使用医保基金0.051万元。太谷区医疗保障局依据《行政处罚法》第二十八条及《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项，给予行政处罚，追回医保基金0.051万元，并处一倍罚款0.051万元，共计0.102万元。

十、榆社县大众药店违规使用医保基金案

榆在2021年市县联合抽查复查中，发现榆社县大众药店有限公司在2020年1月至2020年12月期间，无处方售药收费59元、重复售药40元，涉及医保基金共计99元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《榆社县基本医疗保险定点零售药店服务协议书》相关规定，追缴医保基金99元，并处2倍违约金198元，合计297元。

十一、晋中市传染病医院违规使用医保基金案

榆次区医疗保险管理服务中心在2022年5月至2023年1月期间的智能监管中发现晋中市传染病医院存在成人使用限儿童使用的高压泵雾化诊疗项目、不符合有明确药敏试验证据或重症感染患者标准的住院病人使用了注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠和医保住院病人使用限工伤保险的注射用胸腺法新等三种违规情形。依据2022年和2023年《晋中市定点医疗机构医疗保障服务协议》，处理如下：拒付累计825人次涉及医保基金19404.44元。

                                                                                                                                                                                                                                                                 晋中市医疗保障局

                                                                                                                                                                                                                                                                   2024年4月7日